이번 시간에는 보험 가입에 있어 어쩌면 가장 중요한 보험 가입 시 고지 의무 위반에 관해 알아보고자 합니다.
알릴 의무는 보험금 지급에 있어 가장 중요한 쟁점이 되는 사항인데요.
하지만 보험을 급하게 가입하고자 하는 고객 및 보험 설계사 본인의 실적을 올리기 위해 일부 몇몇 보험 설계사들이 이러한 사항들을 숨기고 가입 시키는 경우가 있습니다.
그럼 이렇게 가입한 경우 향후에 보험금 지급에 있어 어떠한 불이익이 있는지 살펴보도록 하겠습니다.
목차
고지 의무 위반이란?
고지의무는 통상적으로 가입 전 고지의무와 가입 후 고지의무 이렇게 2가지로 나눌 수 있는데요.
생명보험의 경우 통상적으로 가입 전 고지의무를 기준으로 보험금 지급여부를 결정합니다.
반면 손해보험의 경우 가입 전 고지의무와 가입 후 고지의무 이 2가지를 다 검토 후 보험금 지급여부를 결정하게 됩니다.
이렇게 다른 고지 의무로 인해 향후에 어마어마한 차이가 발생할 수도 있는데요.
자세한 내용은 조금 뒤 말씀드리도록 하겠습니다.
가입 후 고지 의무 위반이란?
그럼 가입 후 고지 의무 위반이란 무엇을 뜻하는 것일까요?
대표적인 예를 들면 바로 직업에 대한 고지를 생각하시면 됩니다.
예를 들어 보험을 가입하기 전에는 일반 사무직 회사를 다녀 보험 청약서 직업란에 사무직으로 작성 후 계약을 체결하였습니다.
하지만 몇 년 후 개인적인 사정 또는 실직으로 오토바이를 타고 배달을 하는 택배 관련업을 하게 되었다고 생각해 봅시다.
이렇게 택배를 하다가 큰 사고가 나서 수술 및 장기 입원으로 큰 비용이 발생하게 되었다면,
과연 보험회사에서는 해당 고객에게 보험금을 지급할까요?
가입 후 고지 의무 위반 결과
정답부터 말하자면 생명보험은 지급을 하고 손해보험은 지급 거절 될 확률이 높습니다.
그렇다고 생명보험이 더 좋고 손해보험이 나쁘다는 것은 아닙니다.
생명보험에 있어 안 좋은 보험도 많이 존재하는데요.
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여기서 확률이 높다는 뜻은 사고가 나게 되면 손해 보험 회사에서 현장 조사를 나오게 되는데요.
현장 조사를 통해 다친 고객의 사고 경위, 그리고 가입 당시 계약 상태 등을 살펴보게 됩니다.
검토하는 과정에서 만약 현재 직업이 아직도 사무직으로 되어 있다면, 이것은 직업 변동에 대한 알릴의무를 위반하게 된 것이죠.
따라서 지급 거절이 될 확률이 높다고 말씀드릴 수 있습니다.
만약 운이 좋아서 현장 조사 담당자가 해당 사항을 놓친 경우 보험금을 받는 경우도 있긴 합니다.
하지만 이것은 운의 영역이기 때문에 원칙적으로는 고지 의무 위반이라 보험금을 못 받을 수 있음을 알고 계셔야 합니다.
손해보험 가입 후 알릴의무 중요성
따라서 현재 손해보험에 가입한 고객의 경우에는 보험 가입 당시의 직업과 현재의 직업이 다르다면 보험회사 또는 담당 설계사를 통해 꼭 직업 변동 사항을 말하셔야 합니다.
그 후 이를 보험 계약에 재반영해야 하셔야 향 후 보험금 분쟁을 막을 수 있는 가장 기본적인 사항이라 말씀드릴 수 있겠습니다.
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가입 전 고지 의무 위반이란?
그럼 지금부터 가입 전 고지 의무 위반에 대해 알아보도록 하겠습니다.
가입 전 고지 의무는 보험회사가 가입 전 고객의 질병이나 건강 상태를 확인하는 것으로 이는 대단히 중요한 사항입니다.
일반적으로 건강한 대한민국 표준체인 경우 가입 전 고지 의무 사항은 다음과 같습니다.
가입 전 고지 의무 사항 (표준체)
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
- 질병확정진단
- 질병의심소견
- 치료
- 입원
- 수술(제왕절개 포함)
- 투약
2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제,신경안정제,수면제,각성제(흥분제),진통제 등 약물을 상시복용한 사실이 있습니까 ?
예/아니오
3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
예/아니오
4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
- 입원
- 수술(제왕절개포함)
- 계속하여 7일이상 치료
- 계속하여 30일이상 투약
5. 최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까?
- 암
- 백혈병
- 협심증
- 심근경색
- 심장판막증
- 간경화증
- 뇌졸중
- 당뇨병
- 에이즈 및 HIV보균
- 직장 또는 항문 관련 질환(치질,치루, 치열)/항문농양/직장 또는 항문탈출,항문출혈,항문궤양
이렇게 크게 5가지 질문을 하게 되는데요.
(보험회사마다 거의 동일하지만 일부 회사는 아주 약간 다를 수 있으니 참고바랍니다.)
요약해보면
- 3개월 안에 병원 가서 검사나 의사로부터 질병과 관련된 의심 소견을 들었나?
- 1년 안에 병원을 갔는데 어떠한 질병에 대해 검사를 해 보자는 이야기를 들었나?
- 5년 안에 10대 질병 이력이 있나?
이렇게 간략하게 알아볼 수 있는데요.
이렇게 물어보는 이유는 이러한 항목에 대해 가입 시 정확하게 보험회사에 고지를 해야만 보험회사는 고지 사항을 검토 후 최종 승인 여부 또는 보험료 인상을 통한 가입 승인 여부를 결정하게 됩니다.
가입 전 고지 의무 위반 사례
하지만 보험 가입을 위해 이를 속여서 가입하게 된다면 어떻게 될까요?
우선 보험 고지의무 위반 사례를 3개월로 예를 들어 말씀드려보겠습니다.
얼마 전 A씨는 건강검진 후 대장 내시경 후 용종에 발견되어 용종제거술을 받고 의사로부터 당뇨 의심 소견을 받았습니다.
이러한 의심 소견을 받은 A씨는 건강이 걱정이 되어 가입 전 알릴 의무 중 첫 번째 질문인 3개월 의심소견을 속이고 가입하게 되었습니다.
그리고 2~3년 뒤 불행하게도 대장암 진단을 받게 됩니다.
이러한 경우에 보험금을 받을 수 있을까요?
정답은 받을 수도 있지만 못 받을 확률이 매우 높다입니다.
제가 모든 정답에 있어 이렇게 말씀드리는 이유는 금액이 큰 보험금 지급에 있어서는 보험회사 방문 조사자(손해사정사)의 조사 여부에 따라 달라지기 때문입니다.
보험회사의 실사 과정
그럼 이러한 조사자들은 보험금 지급에 있어 방문 심사 시 어떠한 것들을 물어볼까요?
우선 해당 고객을 만나 여러가지 질문을 하게 되는데요.
만약 상해 사고라면 최초 언급한 직업에 대한 가입 후 알릴의무를 검토할 것입니다.
하지만 질병이라면 우선 고객이 보험 계약을 한 날을 기준으로 과거 병원 기록을 살펴보고자 할 것입니다.
기본적인 병원 기록 절차는 다음과 같습니다.
- 기본적으로 고객이 자주 방문하는 병원을 돌아다니며 병원 기록을 다 살펴봅니다.
- 여기서 특별한 것이 없다면 고객 동네 주변 병원을 최대한 다 돌아다니면서 병원 기록을 찾습니다.
- 만약 여기에서도 특별한 사항이 안 나오면 마지막으로 요양급여내역서를 통해 그 동안 병원 기록을 다 검토한 후 가입 전 알릴 의무 위반 사항을 찾아내게 됩니다.
cf) 요양급여내역서란? 나의 실손보험금 청구 여부와 상관없이 내가 그 동안 방문한 모든 병원에 관한 정보입니다.
이렇게 알릴 의무 위반 사항을 찾아내게 되면 보험 가입 시 중요 사항을 위반한 것이기 때문에 보험회사는 보험금을 지급하지 않아도 됩니다.
알릴 의무 위반에 대한 잘못된 정보
그럼 아직까지도 잘못 알고 있는 고지 의무 위반 사례에 대한 잘못된 정보 몇 가지를 살펴보겠습니다.
1. 병원을 가더라도 실손보험 청구만 안하면 상관없다?
절대 아닙니다.
주변 병원 방문 또는 요양 급여 내역서를 통해 결국 다 알아낼 수 있기 때문에 잘못된 정보입니다.
2. 요양급여내역서 열람을 거부하면 된다.
해당 내용도 잘못된 정보입니다.
보험금 크기 여부에 따라 요양급여내역서 열람에 동의하지 않는다면 보험회사는 열람하기 전까지 계속 보험금 지급을 보류하게 되는 사례를 많이 찾아볼 수 있습니다.
3. 가입하고 5년이 지나도록 보험회사에서 모르면 괜찮다?
괜찮을 수 있지만 만약 5년안에 큰 사고나 질병이 생기게 된다면 괜찮으실까요?
그러려고 보험을 가입했나요?
이상으로 이번 시간에는 간략하게 건강한 표준체 기준인 가입 전 알릴 의무 위반 사항에 대해 알아보았는데요.
다음 시간에는 표준체가 아닌 과거 질병 이력이 있는 고객의 경우 알릴 의무에 대해 자세하게 알아보도록 하겠습니다.
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