본인부담상한제는 대한민국 국민이 의료비 부담을 줄이기 위해 도입된 제도로, 한 해 동안 본인이 부담해야 하는 의료비의 상한액을 설정하여 그 이상을 초과하는 금액을 정부가 부담하는 제도인데요.
따라서 이번 시간에는 일부 변경된 2024 본인부담상한제 소득분위 확인 및 최근 많은 분들이 질문하시는 실손보험 중복 여부와의 관계에 대해 알아보도록 하겠습니다.
이 뿐만 아니라 신청방법 및 지급일, 주의사항 등에 관해 종합적으로 살펴보도록 하겠습니다.
목차
2024 본인부담상한제 총정리
본인부담상한제 운영방식
본인부담상한제는 2가지 방식으로 운영되고 있는데요.
이는 다음과 같습니다.
사전급여
- 동일 의료기관에 입원하여 발생한 당해 연도 본인부담금이 최고상한액을 초과하는 경우 적용
- 환자는 최고상한액까지만 부담하고, 초과금액은 의료기관이 국민건강보험공단에 직접 청구하여 환자 부담 없음
사후환급
- 개인별 본인부담상한액 기준에 따라 초과금을 국민건강보험공단이 환자에게 직접 지급
- 진료비 발생 시점과 환급금 지급 시점 사이에 시차가 있어 일시적 의료비 부담이 발생할 수 있음
여기서 중요하게 보셔야 하는 부분은 사전급여 방식은 동일기관 입원 시에만 적용이 되는 것입니다.
이에 반해 사후환급 방식의 경우 여러 의료기관 이용 시 발생한 본인부담금 초과분을 환급받는 방식이 큰 차이입니다.
사후환급의 경우 돈이 들어오기까지 시간이 걸리기 때문에 비용이 큰 경우 해당 기간동안 의료비 비용 부담이 생길 수 있다는 단점이 있습니다.
2024년 본인부담상한액 소득분위 기준
그렇다면 이러한 혜택을 받기 위해 가장 중요한 소득분위 기준에 대해 살펴보겠습니다.
2024년 변경된 소득분위 설정 기준은 다음과 같습니다.
| 소득분위 | 연간 상한액 |
| 1분위 (최저소득층) | 81만원 |
| 2~3분위 (저소득층) | 101만원 |
| 4~5분위 (중저소득층) | 152만원 |
| 6~7분위 (중산층) | 281만원 |
| 8분위 (중고소득층) | 351만원 |
| 9분위 (고소득층) | 431만원 |
| 10분위 (최고소득층) | 582만원 |
이러한 상한액은 환자가 해당 연도 동안 의료비로 지출한 본인부담금을 기준으로 하며, 상한액을 초과하는 금액은 건강보험공단에서 부담합니다.
단, 비급여 항목, 선별급여항목, 전액 본인 부담 항목은 본인부담상한제 적용에서 제외되니 주의하시길 바랍니다.
본인부담상한제 신청방법 및 지급기간
신청방법
신청에 있어 가장 중요한 것은 누구나 신청하는 것이 아니고, 반드시 국민건강보험공단에서 발송한 안내문을 받은 분들만 신청하셔야 합니다.
즉, 이 말은 해당 대상자가 되어야만 신청을 할 수 있는 점입니다.
따라서 현재 이러한 안내문을 받으신 분들은 아래 여러 방법 중 편하신 방법을 선택하셔서 신청하시면 되겠습니다.
- 온라인 신청 : 국민건강보험공단 누리집 또는 모바일 앱 ‘The 건강보험’에서 신청
- 전화 : 1755 – 1000 으로 신청
이 밖에 방법으로는 안내문에 적혀있는 팩스나 우편으로 신청하실 수 있습니다.
만약 건강보험공단 방문을 통한 신청 시에는 신분증 및 소득증빙서류를 지참하시고 신청이 가능합니다.
하지만 가장 편리한 방법은 홈페이지와 앱을 통한 신청을 추천드립니다.
지급기간
이렇게 신청을 해 놓으시면 환급금액은 신청 후 3개월 이내에 본인 명의 계좌로 지급이 됩니다.
본인부담상한제 최고상한액은 얼마?
본인부담상한제 최고 상한액은 입원 유형에 따라 달리지게 되며, 2024년의 경우 다음과 같습니다.
- 일반 입원 : 808만원
- 요양 병원 : 120일 초과 입원 – 1,050만원
최고상한액의 경우 매년 달라질 수 있으며, 입원 유형별로 다른 금액이 적용되는 것이 특징입니다.
위에 금액을 보시면 아시겠지만 평균적으로 일반 입원보다 요양 병원 장기 입원 시 더 높은 상한액이 설정되어 있습니다.
실손보험과의 분쟁 여부
가장 많은 분들이 궁금해 하시고 또한 어려워하는 내용인데요.
이는 최근 대법원 판례를 통해 명확한 기준이 세워졌습니다.
대법원 판례를 간단하게 살펴보도록 하겠습니다.
본인부담상한제와 실손보험 중복 보상 문제
사건개요
대법원 판례 중 가장 주목할 만한 사건은 실손보험 가입자가 본인부담상한제를 통해 일부 환급받은 의료비에 대해, 실손보험 청구를 할 수 있는지 여부에 대한 것입니다.
이 사건에서는 환자가 본인부담상한제를 통해 이미 국가로부터 일부 의료비를 환급받았음에도 불구하고, 실손보험사에 동일한 금액을 청구한 사례가 문제가 되었습니다.
대법원 판결
대법원은 이 사건에서 본인부담상한제와 실손보험의 관계에 대해 중요한 판결을 내렸습니다.
대법원은 실손보험이 보상해야 할 의료비는 실제로 환자가 부담한 금액을 기준으로 해야 하며, 본인부담상한제를 통해 이미 환급받은 금액에 대해서는 중복 보상이 이루어져서는 안 된다고 판시하였습니다.
따라서 환자가 본인부담상한제를 통해 환급받은 금액은 실손보험 청구에서 제외되어야 한다는 결론을 내렸습니다.
이를 통해 실손보험과 중복 보상은 100% 안된다고 말씀드릴 수 있습니다.
여기에 대해 따지시는 분들이 간혹 계시는데요.
실손보험의 정확한 뜻을 다시 풀이해 보면 ‘실제 내가 지출한 손해금액을 보상해 주는 보험‘ 입니다.
따라서 국가로부터 환금액을 받았기 때문에 이것은 손해가 아닌 이득이 발생하여 실손보험에서 중복 보상이 안된다고 이해하시면 될 것 같습니다.
총정리
위의 내용을 바탕으로 자주 묻는 질문 형식으로 간략하게 다시 정리해 보도록 하겠습니다.
1. 비급여항목도 포함이 되나요?
비급여항목 및 선별급여항목, 전액본인부담은 포함되지 않습니다.
2. 소득 증빙서류는 어떤 것을 제출해야 하나요?
소득을 증빙할 수 있는 서류로 급여명세서, 소득금액증명원 등이 해당됩니다.
3. 환급금 지급 시기가 지났는데 입금이 안되고 있습니다.
환급금의 경우 빠르면 7일 늦어도 3개월 이내에 입금이 되기 때문에 조금만 더 기다려 보시길 바랍니다.
4. 상한액이 변경될 수 있나요?
네, 상한액의 경우 매년 경제 상황 등에 따라 변경될 수 있습니다.
5. 실손보험과 중복보상이 되나요?
대법원 판례를 통해 중복보상이 되지 않는다는 점 꼭 주의하시길 바랍니다.
이상으로 이번 시간에는 2024년 본인부담상한제 소득 분위 확인 및 실손보험과의 중복 여부에 대해 알아보았는데요.
현재 안내문을 받으신 분들은 얼른 신청하시고 기다리시면 될 것 같습니다.
[📌함께 참고하면 좋은 글 추천📌]