이번 시간에는 얼마 전 제가 직접 겪은 일을 바탕으로 피부양성종양적출술 실비 보험 청구 및 질병수술비 지급 가능 여부에 대해 알아보도록 하겠습니다.
저 또한 이번에 처음으로 겪는 일이라 애로사항이 많았는데요.
혹시 저처럼 똑같이 피부양성종양적출술을 받으신 분들의 경우 도움이 되시리라 생각됩니다.
목차
피부양성종양적출술
저같은 경우 언제부터인지 모르겠지만 턱 밑에 종양이 생겼는데요.
그게 시간이 지날수록 더 커져서 피부과를 방문하였습니다.
처음에는 수술이 아닌 주사 치료를 받았는데요.
주사치료를 해도 아무런 효과가 없자 원장님께서 간단히 마취해서 도려내면 된다고 하였습니다.
또한 이것은 건강보험 적용이 되니 실비 보험 청구도 가능하다고 하시더라구요.
피부양성종양적출술 건강보험 적용은 아래 글에서 찾아보니 21년 10월부터 적용이 되었다는 것을 알 수 있었습니다.
피부양성종양적출술 제거비용 및 수술 시간
수술의 경우 마취 후 2바늘 꿰메다보니 시간은 10분 내외로 비교적 간단하게 끝났습니다.
또한 위의 기사를 보시면 아시겠지만 건강보험 적용을 받다보니 급여기준으로 내가 부담해야 할 병원비는 대략 5만원 정도 발생하였습니다.
(참고로 건강보험 적용을 받으면 급여 항목, 건강보험 적용을 받지 못하면 비급여 항목으로 구분합니다)
피부양성종양적출술 실비 및 수술비 청구
당연히 원장님께서 실비 청구는 가능하다고 하셔서 청구를 하니 당일 간단하게 실비 보험금이 입급이 되었는데요.
해당 질환과 관련해 질병수술비를 받을 수 있는지 인터넷 검색을 해보니 ‘받을 수도 있고 못 받을 수도 있다‘라는 애매한 글들이 대부분이였습니다.
그래서 처음에는 진단서 또는 수술확인서가 없이 진료비 영수증과 진료비 세부내역서만을 첨부해서 보험금을 청구하였는데요.
2군데 회사에서 돌아온 답변은 다음과 같았습니다.
(참고로 저는 2군데 보험회사에 질병 수술비를 가입하고 있었습니다)
- K손해보험 : OOO님 피부과 진료건 추가 서류 안내 드립니다. (진단명이 확인되는 서류)
- H해상보험 : 아래 이미지 참조
K손해보험의 경우 진단명이 적혀 있는 진단서만 제출하면 되는데, H해상의 경우는 좀 이상했습니다.
해당 문자를 자세히 살펴보면 수술의 경우 ‘근층 조작만 인정된다‘ 라는 것인데 이를 해석하면 수술의 경우 ‘피부만 꿰매는 경우에는 보험금을 주지 않겠다’ 라는 것입니다.
해당 문자를 받자마자 바로 해당 보험회사 보상담당자와 통화를 했는데요.
마찬가지로 수술시 근층을 포함해야지만 보험금을 준다고 계속 똑같은 말만 대답하였습니다.
그래서 제가 약관을 살펴봤기 때문에 담당자에게 1~5종 질병 수술비의 경우 근층을 포함해야지만 1~5종 질병수술비를 지급하는 것이 맞다.
하지만 질병 수술비의 경우 근층 여부와 상관없이 약관 규정상 질병수술비를 지급해야 한다고 주장했습니다.
왜냐하면 제가 가입한 보험 약관에 질병수술비의 정의는 다음과 같기 때문입니다.
여기서 중요한 대목은 바로 ‘치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것‘ 이라는 부분입니다.
또한 아래에 보면 질병수술비 지급 제외 사항도 나와있는데요.
- 흡인 및 천자
- 신경 차단술
- 미용 및 피임 목적의 수술
- 검사 및 진단을 위한 수술(생검,복강경 검사)
아무리 살펴봐도 저는 질병 수술비 예외 조항에 없고 절제를 했기 때문에 보험금을 못 받을 이유가 없었습니다.
오늘 내용과 다르지만 중요한 내용!!
위에 질병수술비 항목에 검사 및 진단을 위한 수술 (생검) 이라는 항목이 있는데요.
최근 이 '생검'으로 인해 대장용종 제거술 후에 보험금 지급이 거절되는 사례가 아주 많이 발생하고 있습니다.
이와 관련해서는 아래 글을 꼭 참고해 보시길 바랍니다.
✔️대장용종 수술 후 질병수술비 나는 왜 못 받을까?
결국 질병수술비 보험 받았나?
결론부터 말하면 K손해보험의 경우 진단서를 제출하니 바로 보험금이 입급이 되었고, H해상의 경우에도 다시 끝까지 조목조목 따져서 결국 힘들게 보험금을 받았습니다.
인터넷에 검색을 해보니 다른 회사는 비교적 수월하게 보험금을 지급하는데, 대부분 보험금을 못 받는 사람들은 전부 다 H해상이였습니다.
1~5종 질병수술비는 왜 못 받나?
위의 약관은 질병수술비에 해당하는 약관이며 1~5종 질병수술비의 경우 대부분 내용이 비슷하지만, 조금 차이가 있는데요.
아래 약관에서 정의하고 있는 1~5종 수술비 정의를 살펴보겠습니다.
위의 약관을 보시면 14번 항목이 1종 질병수술비에 관한 내용인데요.
살펴보시면 근,건,인대,연골과 관련된 수술을 해야만 수술비를 지급한다고 나와있기 때문에 저처럼 피부만 절제한 피부양성종양적출술의 경우 1~5종 수술비를 받을 수 없었습니다.
참고로 약관에 보시면 수술비의 경우 치과 치료와 관련된 치조골, 임플란트 등의 수술은 제외됨을 알 수 있습니다.
(과거 2008년 전후로 가입된 생명보험의 일반수술 특약이 경우 치조골 수술을 보장했지만, 현재 대부분 수술비에서는 해당 항목은 보장하지 않고 치아보험에서 보상되고 있으니 참고 바랍니다.)
질병수술비 청구 시 주의사항
보통 우리가 실손의료비 보험을 청구할 때 필요한 서류는 다음과 같은데요
- 보험금 청구서류
- 진료비 계산서
- 진료비 세부내역서(비급여 청구 시 필수)
질병수술비를 청구할 때는 다음과 같은 서류가 꼭 필요합니다.
- 수술확인서
- 진단서 (수술 내용이 기재된)
따라서 실비 보험 청구서류로만 청구하시면 100% 지급 거절이 되니, 위에 있는 수술확인서 또는 진단서를 첨부해서 질병수술비 보험금을 청구하시길 바랍니다.
(참고로 저는 진단서 제출 후 보험금을 지급 받았습니다)
이상으로 이번 시간에는 저의 경험을 바탕으로 피부양성종양적출술 실비 및 질병수술비 지급에 관해 알아보았는데요.
만약 저처럼 어려움을 겪고 있는 분들이 계시다면 약관 살펴보시고 정당한 권리를 주장해서 소중한 보험금을 꼭 받아내시길 바랍니다.
끝까지 보험금 지급을 거절한다면?
만약 보험금을 끝까지 안 주겠다고 우기는 경우에는 ‘도대체 약관의 어느 부분에 의거해서 보험금을 주지 않느냐를 물어보시고, 해당 부분에 관한 내용을 서면으로 보내주시면 제가 손해사정사와 검토해 보겠다’ 라고 말씀해 보시길 바랍니다.
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