이번 시간에는 많은 분들이 하는 질문 중에 특히나 ‘실비보험 꼭 필요한가요?’ 에 대해 자세하게 말씀드려보도록 하겠습니다.
필요성에 대해 말씀드리고 그 이후 실비보험 청구 방법 및 1세대부터 3,4세대 실비보험 세대별 비교를 해 볼텐데요.
이를 통해 현재 본인에게 가장 적합한 실비보험은 몇 세대가 좋을지 한번 생각해 보시면 좋을 것 같습니다.
목차
[의외로 사람들이 잘못 오해하고 있는 보험 정보]
✔️종신 부담보 계약은 정말 죽을 때까지 보장을 받지 못하는 것일까?
실비보험이란?
아직도 많은 분들이 실비보험? 실손보험? 어떤게 맞느냐고 물어보시는 분들이 계신데요.
결론적으로 말씀드리면 실비보험과 실손보험의 차이는 없고 어떠한 단어를 쓰셔도 무방합니다.
실손보험 및 실비보험의 정확한 단어는 ‘실손의료비보험’입니다.
따라서 실손으로 부르셔도 되고 실비라고 부르셔도 상관없지만 여기서는 실비보험으로 통일해서 부르도록 하겠습니다.
이렇듯 실비보험은 우리가 평소 병원을 방문하여 치료비가 발생하게 되면 실비보험으로 일정 부분 치료비를 돌려받을 수 있는 보험입니다.
다시 말해 실비보험의 뜻은 ‘실제 손해를 본 의료비를 돌려준다’ 라는 뜻으로 예를 들어 내가 병원비를 10만원을 썼다면 여기에 일정 부분 80~90프로인 8만원 또는 9만원을 돌려받게 됩니다.
(물론 여기에 대해서는 아래에서 자세히 다시 설명드리겠습니다)
따라서 내가 사용한 금액에 따라 일정부분 지급 받는 것을 보험 업계 용어로 ‘실손비례보상‘ 이라고 합니다.
(아마 홈쇼핑 같은 곳에서 해당 용어를 한 번쯤 들어보셨을 거라 생각됩니다.)
실비보험 보장범위
그럼 지금부터 자세하게 실비보험 보장범위에 대해 알아보도록 하겠습니다.
우리가 병원을 입원하는 경우도 있고 통원하는 경우도 있지만 결과적으로 병원비를 계산하면 이렇게 진료비 계산서를 받아볼 수 있는데요.
거기 항목에 보시면 아래 그림처럼 진료 형태에 따라 급여 및 비급여로 구분되어 병원비가 발생하는 것을 알 수 있습니다.
실손보험은 이렇게 계산서에 나와있는 급여 + 비급여에 대한 금액을 일정 부분 보장해 주는데요.
그럼 지금부터 실비보험 보장범위에 대해 살펴보겠습니다.
실비보험 보장범위 세대별 비교
우선 실비보험은 1세대부터 현재 4세대까지 있으며 세대별로 보장해 주는 범위가 조금씩 다른데요.
우선 1세대 및 2세대 실비보험 보장범위부터 살펴보겠습니다.
1세대, 2세대 보장범위
| 담보종류 | 내용 | 가입금액 |
| 상해입원의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액의 90% 해당액(연간 200만원 공제)과 병실료차액의 50%(일평균 최대 10만원 한도) 합계액을 가입금액 한도로 보상 | 5,000만원 |
| 상해외래의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액에서 의료기관별 자기부담금(1만/1.5만/2만) 공제 후 가입금액한도로 매 1년간 최고 180회 보상 | 25만원 |
| 상해약제의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액에서 8천원 공제 후 가입금액 한도로 매 1년간 최고 180건 보상 | 5만원 |
| 질병입원의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액의 90% 해당액(연간 200만원 공제)과 병실료차액의 50%(일평균 최대 10만원 한도) 합계액을 가입금액 한도로 보상 | 5,000만원 |
| 질병외래의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액에서 의료기관별 자기부담금(1만/1.5만/2만) 공제 후 가입금액한도로 매 1년간 최고 180회 보상 | 25만원 |
| 질병약제의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액에서 8천원 공제 후 가입금액 한도로 매 1년간 최고 180건 보상 | 5만원 |
이렇게 구성이 되어 있는데요.
이것은 1세대가 아닌 2세대 보장범위입니다.
얼핏 봐서는 엄청 복잡하게 보이지만 간략하게 설명드리도록 하겠습니다.
- 입원 : 우리가 질병이나 상해로 인해 입원을 하게 된 경우 5,000만원 한도로 사용하실 수 있으며 만약, 총 병원비가 200만원이 나왔다고 가정 시 90% 즉, 180만원을 받으실 수 있습니다.
- 통원 : 마찬가지로 통원 치료로 20만원이 나왔을 경우 병원별로 공제금액이 보이실텐데요(1만/1.5만/2만). 만약 동네의원에서 20만원이 나온 경우 1만원 공제로 19만원/ 대학병원의 경우 2만원 공제로 18만원을 돌려 받으실 수 있습니다.
- 약제 : 만약 고혈압이나 당뇨로 인해 꾸준히 약을 처방받는 경우 8천원 공제 후 돌려받습니다.(약제비 5만원인 경우 8천원 공제 후 4만 2천원 돌려받음)
이제 쉽게 이해가 가시나요?
(1세대의 경우 90프로가 아닌 100프로를 다 보장받습니다)
이렇듯 실비보험은 우리 일상생활에서 가장 자주 흔하게 청구하는 보험이기 때문에 없어서는 안 되는 반드시 필요한 보험인데요.
아직도 많은 분들이 보험이라는 단어만 들어도 적대 시 하는 경우가 종종 있는데, 하지만 아무리 보험을 싫어하는 분들이라도 실비보험만은 꼭 가입하시길 당부드리겠습니다.
3세대, 4세대 보장범위
그럼 3세대는 어떻게 바뀌었을까요?
3세대의 경우 큰 틀은 바뀌지 않았지만 비급여 일부 부분에 있어 변화가 있었는데요.
비급여 치료에 있어 가장 많이 쓰이는 3대 비급여 치료비가 연간 한도 제한이 생기게 됩니다.
| 담보종류 | 내용 | 가입금액 |
| 질병/상해 입원의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액의 해당액(연간 200만원 공제)과 병실료차액의 50%(일평균 최대 10만원 한도) 합계액을 가입금액 한도로 보상 급여 10% + 비급여 20% 기본 공제 | 5,000만원 |
| 질병/상해 외래의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액에서 의료기관별 자기부담금(1만/1.5만/2만) 공제 후 가입금액한도로 매 1년간 최고 180회 보상 | 25만원 |
| 질병/상해 약제의료비 | 요양급여 중 본인부담금과 비급여 합계액에서 8천원 공제 후 가입금액 한도로 매 1년간 최고 180건 보상 | 5만원 |
| 3대 비급여 의료비 | 체외충격파 치료/증식치료 받은 경우 – 회당 최저 3만원 공제 또는 30% 공제 비급여 주사 치료 받은 경우 – 회당 최저 3만원 공제 또는 30% 공제 자기공명영상진단(MRI) 받은 경우 – 회당 최저 3만원 공제 또는 30% 공제 (연간 300만) | 연간 350만원 한도 (연간 50회 한도) |
3세대 실비보험은 다른 변화는 없지만 그 동안 실비보험에 있어 문제가 되어 온 3대 비급여 보장범위를 대폭 줄였는데요.
우리가 비급여 치료에 있어 가장 많이 받는 MRI 및 충격파, 주사 치료 등의 치료에 대한 연간 한도를 부여함으로써 실비보험 과잉 방지를 위해 개편된 것이 바로 3세대 실비보험이라고 할 수 있겠습니다.
4세대 보장범위
가장 최근에 새롭게 바뀐 보험이 바로 4세대 실비보험인데요.
간혹 어떤 분들이 금액이 상당히 저렴해져서 착한 실비라고 부르기도 하는데 과연 진짜 착한지는 뒤에서 살펴보겠습니다.
그럼 4세대 실비보험은 어떻게 바뀌었을까요?
| 담보종류 | 내용 | 가입금액 |
| 상해/질병 급여실손의료비 | 요양급여 또는 의료급여 중 급여 20% 공제 및 1만/1.5만/2만원 공제 중 큰 금액을 뺀 금액 | 5,000만원 |
| 상해/질병 비급여실손의료비 | 비급여 치료를 받은 후 비급여 30% 공제 및 회당 3만원 중 큰 금액을 뺀 금액 | 5,000만원 |
| 3대 비급여 실손의료비 | 3세대와 동일 | 3세대와 동일 |
이렇게 바뀌게 되었습니다.
예를 들어 병원 통원 1회를 하였는데 비용이 10만원이 나왔습니다(급여 3만원 + 비급여 7만원)
그렇다면 급여 3만원 계산은 이렇습니다.
3만원 20% = 6,000원 또는 1만원 중에 큰 금액 = 따라서 1만원 공제
비급여의 경우 7만원 계산은 이렇습니다.
7만원 30% = 21,000원 또는 3만원 중에 큰 금액 = 따라서 3만원 공제
따라서 10만원 청구 시 돌려받는 금액은 10만원 – 1만원 – 3만원 = 6만원
따라서 만약 2세대 실비를 가지고 있었으면 10만원 청구 시 9만원을 돌려받았겠지만, 4세대 실비로 전환하면 보험료는 저렴하지만 6만원을 돌려받게 됩니다.
4세대 실비보험의 경우 보험회사에서 4세대 실비보험을 바꾸라고 엄청난 홍보를 많이 하였는데요.
그만큼 기존 1~3세대 실비보험은 보험회사에서 상당한 부담으로 작용되었기 때문이라 생각됩니다.
실비보험 보장하지 않는 손해
그럼 지금부터 세대별로 보장하지 않는 부분에 대해 간략하게 말씀드리겠습니다.
| 1세대 | 2세대 표준화 1 | 2세대 표준화 2 | 2세대 표준화 3 | 3세대 | 4세대 | |
| 치매 | X | X | O | O | O | O |
| 치질 | X | X | O(급여) | O(급여) | O(급여) | O(급여) |
| 한방병원 | X | O(급여) | O(급여) | O(급여) | O(급여) | O(급여) |
| 치과 | X | O(급여) | O(급여) | O(급여) | O(급여) | O(급여) |
| 정신과 | X | X | X | 우울증 주의력결핍중 택1 | 우울증 주의력결핍 중 택1 | 우울증 주의력결핍 중 택1 |
특이한 점은 1세대 실비의 경우 해외에서 다친 경우 40%를 지원하지만 나머지 실비보험의 경우 해외에서 다친 경우 보상하지 않는다는 점 꼭 기억해 주세요.
나에게 적합한 실비보험은 몇 세대일까?
세대별로 실비보험은 장단점이 존재하는데요.
그럼 아래 표를 살펴보시고 나에게 적합한 실비보험은 몇 세대인지?
현재 2~3세대 실비보험이라면 계속 유지하는 것이 좋은지?
새로운 4세대 실비보험으로 갈아타는 것이 좋은지 살펴보시길 바랍니다.
| 보험료 | 장점 | 단점 | |
| 1세대 | 많이 비쌈 | 100% 보상 | 갱신 시 보험료 인상이 너무 큼 |
| 2세대 | 비쌈 | 90% 보상 | 60세 이후 급격히 보험료 오름 |
| 3세대 | 보통 | 80~90% 보상 | 60세 이후 급격히 보험료 오를 가능성 |
| 4세대 | 저렴 | 70~80% 보상 | 보험료는 저렴하지만 보상이 적음 |
대략 이렇게 정리해 볼 수 있는데요.
따라서 1세대를 제외하고 (1세대는 보험료가 너무 비싸기 때문에 대부분 지금 유지하고 있지 않으리라 생각됩니다) 병원에 자주 가는 경우 2~3세대 실비보험을 유지하는 것이 좋습니다.
(단, 60세 이후에 보험료가 급격히 오르게 되면 4세대 보험으로 바꾸시면 좋겠습니다)
또한 현재 2~3세대 실비보험을 가지고 있지만 평소 거의 병원을 가지 않으신 분들이 매달 보험료 납부하는 것이 부담스럽다면 4세대 실비로 바꾸시는 것이 현명한 선택일 수 있습니다.
이는 개인적인 생각이며 여러분들이 매달 나가는 보험료와 매달 지출되는 병원비 등을 잘 살펴보시고 본인에게 적합한 세대별 실비보험을 유지하시길 바라겠습니다.3
✔️간병인 보험 가입 전 반드시 알아야 할 중요 사항은?
실비보험 꼭 필요한가요? 그 외 질문 모음
다음은 많은 분들이 물어보시는 실비보험 관련 질문들을 모아봤습니다.
1. 어떤 실비보험이 좋은가요? 실비보험 추천 및 비교해 주세요.
실비보험은 솔직히 비교 및 추천이 의미가 없고 가장 저렴한 회사로 가입하시면 됩니다.
참고로 생명보험보다 손해보험 실비를 추천드립니다.
2. 실비보험 청구 서류 및 방법이 궁금해요
실비보험을 청구하기 위해서는 2가지 서류가 필요합니다.
1. 진료비 영수증
2. 진료비 세부내역서
해당 2가지 서류가 있으시면 보험회사 모바일 앱 또는 팩스로 청구하시면 됩니다.(모바일 앱 추천)
3. 실비보험 청구 기간이 궁금합니다
실비보험뿐만 아니라 모든 보험금은 오늘 시점으로 과거 3년 병원 내역을 청구하시면 돌려받으실 수 있습니다.
3년이 지난 청구 건의 경우 보험금을 주는 회사도 있고 주지 않는 회사도 있으니 참고하세요.
4. 실비보험 가입 조건은 어떻게 되나요?
아직까지 실비보험을 가입하지 못한 분들의 경우 반드시 가입하시는 것이 좋은데요.
최근 실비보험 가입하기가 상당히 까다로워졌습니다.
아래 항목을 통해 이상이 없으시다면 특별한 조건 없이 가입하실 수 있습니다.
– 최근 3개월 병원 방문해서 의사 소견을 받은 경우
– 5년 안에 입원 또는 수술한 경우
– 5년 안에 암,뇌,심장 관련 질병 진단을 받은 경우
(큰 틀에서 말씀드린것이며 실제 심사 시 보험회사마다 달라질 수 있습니다)
5. 유병자 실비보험 가입해야 하나요?
유병자 실비보험의 경우 보장해주는 범위가 적고 보험료가 비싸기 때문에 평소 병원을 자주 가지 않는다면 추천드리지 않습니다.
6. 회사 실비보험과 중복 보상이 되나요?
최초에 언급해 드렸듯이 ‘실손비례보상’이기 때문에 여러 개를 가입했더라도 중복보상은 불가합니다.
7. 치과 관련 치료는 보상이 되나요?
급여항목만 가능합니다. 하지만 대부분 치과치료는 비급여 치료라 치과 관련 치료(임플란트, 틀니, 브릿지 등)는 치아보험을 가입해 주셔야 보상이 가능합니다.
8. 백내장 수술을 하였는데 실손 보상이 되나요?
최근 대법원 판례에 따르면 백내장 수술의 경우 단초첨 수술일 경우 통원으로 실비보험 청구가 가능하지만, 다초첨 수술의 경우(비용이 400~500만원 상당)는 입원으로 진행하시게 되면 이제 더 이상 보상하지 않습니다.
이를 꼭 명심하시길 바랍니다.
>> 최근 대법원 판결 기사 보러가기
이상으로 이번 시간에는 많은 분들이 물어보시는 ‘실비보험 꼭 필요한가요?’ 뿐만 아니라 실비보험 보장 범위 및 세대별 차이에 대해 알아보았는데요.
현재 실비보험이 없으신 분들의 경우 가입이 가능하다면 꼭 가입하시고 있으신 분들은 나에게 가장 적합한 세대별 실비를 선택하시길 바라겠습니다.
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