이번 시간에는 중증질환 산정특례제도 적용범위 및 알아야 할 중요한 내용 몇 가지에 대해 알아보도록 하겠습니다.
현재 산정특례제도에 대한 장점 및 조금 아쉬운 점, 그리고 이를 보강할 수 있는 방법 등에 대해 몇 가지 살펴보고, 필요하신 분들을 유용하게 사용하시길 바랍니다.
목차
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중증질환 산정특례제도란?
우리나라의 경우 세계적으로 가장 우수한 건강보험제도를 운영하고 있는데요.
국민건강보험에서 환자의 의료비 부담을 덜기 위해 진료비 본인부담금이 높은 중증질환과 희귀질환 등에 대해 국가에서 의료비 90~95%를 부담하고 나머지 5~10%만 본인이 부담하는 제도입니다.
산정특례 적용범위
위에 언급한 산정특례 대상 질환은 다음과 같습니다.
- 암
- 뇌혈관질환
- 심장질환
- 희귀질환
- 중증난치질환
- 결핵
- 중증화상
- 중증외상
- 중증치매
이렇게 9가지로 분류되고 있으며 그 중 51.7% (19명 중 5명)은 암 산정특례로 산정특례 대상 질환 중 가장 높은 발생률을 보이고 있습니다.
산정특례 대상과 적용기간
그럼 위에 언급한 대상 질환을 보다 구체적으로 살펴보도록 하겠습니다.
| 구분 | 시행시기 | 적용대상 | 특례기간 | 본인부담률 |
| 암 | 05년 9월 | 암환자 | 5년 | 5% |
| 뇌혈관질환 | 05년 9월 | 수술,급성기입원 뇌혈관질환자 | 최대 30일 | 5% |
| 심장질환 | 05년 9월 | 수술,약제투여 심장질환자 | 최대 30일 (입원,외래) 복잡선청성기형 및 심장이식 60일 | 5% |
| 중증난치/희귀질환 | 09년 7월 | 희귀 및 중증난치질환자 | 5년 (상세불명희귀환자 – 1년) | 10% |
| 결핵 | 09년 7월 | 결핵환자 | 결핵치료기간 (치료시작~종결) | 0% |
| 중증화상 | 10년 7월 | 중증화상환자 | 1년 | 5% |
| 중증외상 | 16년 1월 | 중증외상환자 | 최대 30일(입원) | 5% |
| 중증치매 | 17년 10월 | 중증치매환자 | 5년 | 10% |
난치 및 희귀질환이란?
환자수가 2만명 이하이거나 현재 적절한 치료 방법과 대체 의약품이 개발되지 않은 병으로 2018년 희귀,난치성 질환연합회 자료에 따르면 약 2,000여종으로 국내 환자 수는 50만명으로 추청됩니다.
다시 한번 말씀드리면 국내 환자 수는 50만명으로 상당히 많다는 것을 알 수 있습니다.
대표적인 난치질환은 다음과 같습니다.
- 후천성 혈우병(V284)
- 조현병(V161)
- 노년성 황반변성(V201)
- 파킨슨(V124)
희귀질환은 다음과 같습니다.
- 유전성 혈우병(V009)
- 조로병(V166)
- 야콥병(V102)
- 횡경막탈출Q(V155)
산정특례제도의 아쉬운 점
우수한 건강보험건강 제도임에도 불구하고 현재 아쉬운 국가 산정특례제도 몇 가지에 대해 말씀드려보겠습니다.
급여 부분만 지원
산정특례는 건강보험 요양급여 진료 건만 적용되기 때문에 선별급여, 2~3인실 입원료, 입원식대 등은 보장에서 제외됩니다.
그럼 본인부담률이 발생하는 입원 및 외래 비급여 항목 몇가지를 알아보겠습니다.
- 비급여 수술 : 다빈치로봇
- 비급여 치료제 : 키트루다,옵디보
- 2~3인실 상급병원 : 2인실 50%/3인실 40%
- 약국 처방전 : 상급 50%
- 입원 식대 : 50%
- 선별 급여 : 30~90%로 항목별로 상이함
짧은 적용기간
뇌혈관 질환의 경우 감각이상, 인지장애, 언어장애, 연하장애, 운동장애 등 심각한 후유증이 생길 수 있는데요.
따라사 이런 경우 대부분 재활 및 간병이 필수이지만 현재 국가 산정특례의 경우 최대 30일만 적용해 주는 아쉬움이 있습니다.
또한 심장질환의 경우 현재 30~60대 사이에 폭발적으로 증가하고 있는데요.
이 또한 30일만 적용해 주고 있습니다.
✔️뇌동맥 진단 시 받을 수 있는 진단비 및 수술비는 어떤 것들이 있을까?
난치 및 희귀질환
해당 질병의 경우 현재 국가산정특례에 해당은 되지만 희귀질환 치료제 대부분이 비급여입니다.
따라서 치료 비용이 병당 수백만원대인 고가 치료입니다.
산정특례 보험 추천
국가에서 지원해주는 산정특례로만 부족한 경우 산정특례 전용 보험을 개인적으로 추가하시는 방법이 있는데요.
다양한 회사가 있지만 국가산정특례 범위와 100% 동일하게 보장해 주는 M사를 추천드립니다.
M사의 경우 현재 가장 폭넓게 산정특례와 관련해 보장을 해 주고 있습니다.
암의 경우를 예로 들어보면,
국가 산정특례의 경우 암 진단을 받고 암을 치료해야 산정특례 혜택을 받을 수 있지만, M사의 경우 치료 유무에 관계없이 암 진단만 받으면 산정특례 보험금을 받으실 수 있습니다.
또한 진단비가 일시금으로 지급되기 때문에 앞서 언급한 개인으로 지출해야 하는 비급여 항목 및 생활비로 사용이 가능합니다.
산정특례제도 관련 Q&A
본인의 산정특례 등록 여부는 어디서 확인하나요?
건강보험공단 홈페이지를 통해 직접 조회 가능하시며, 조회가 어려우신 분들은 공단에 직접 방문하시면 등록 여부 확인이 가능합니다.
홈페이지를 통한 조회 방법은 민원여기요>개인민원>보험급여>산정특례 등록내역 조회로 살펴보실 수 있습니다.
이상으로 이번 시간에는 중증질환 산정특례제도 적용범위 및 추천 보험에 대해 알아보았습니다.
보험과 관련된 더 많은 자료를 원하신다면?